Luçon : petite ville frisant les 10 000 habitants, ville du rétro-littoral comme on dit. C’est-à-dire proche de la côte. Pas très loin de La Rochelle ni de Nantes. Cependant en voie de désertification médicale.

  « Mme @MarisolTouraine que comptez-vous faire pour sauver 2.600 patients de la ruine du système de santé Français ? Quelles solutions ? #Luçon » demande un patient impatient dans un touitte amalgamant hardiment le départ à la retraite d’un praticien luçonnais avec la situation nationale. Certes, on peut reprocher à la Ministre de s’être contentée de mesures incitatives pour l’installation de jeunes médecins dans les zones sous-dotées. Mais de là à lui faire porter la responsabilité directe de la situation de notre charmante cité est peut-être un chouïa abusif.

Déplorer l’absence de mesures plus contraignantes, sur le modèle de celles prises pour les infirmiers* par exemple, pour dissuader les nouvelles installations en zones sur-dotées et inciter au contraire aux installations en zones sous-dotées, n’interdit pas de s’interroger sur les causes de cette timidité ministérielle.

Tout simplement parce que la Ministre craint de se heurter à un mouvement lancé par des syndicats de médecins noyautés par la droite. Il n’est que de voir l’hostilité à laquelle s’est heurtée une mesure de bon sens comme la généralisation du tiers payant. 

Et rien n’y fait. Même une augmentation de la consultation de 23 à 25 € qui, avec quelques autres gentillesses, va nous coûter, nous les cochons de patients qui cotisons à la sécu et aux mutuelles, plus d’un milliard d’euros, voit des organisations de médecins refuser de signer, par haine de Touraine.

Il serait peut-être bon que les syndicats de salariés, les mutuelles, exigent le refus, par les caisses de sécu, du conventionnement de tout nouveau praticien s’installant dans les zones sur-dotées.

« 25% des médecins formés n’exercent pas auprès des patients » ai-je lu, quelque peu sceptique**. Assorti d’une péremptoire exigence « Demander au Préfet de réquisitionner des médecins (les 25%) ». Outre que ce chiffre, que je n’ai pu recouper, paraît quand même énorme – un quart des formé-e-s, en gros après 9 ans d’études, n’exerceraient pas ce pourquoi ils-elles ont été formé-e-s – imagine-t-on dans un état de Droit un préfet réquisitionner un ex-médecin devenu journaliste ou tout autre chose ? Comment peut-on émettre pareille hypothèse ?

Et le problème n’est pas le nombre de médecins – il a doublé depuis 1980 – mais bien leur répartition sur le territoire. Certes le vieillissement va conduire à de nombreux départs en retraite non compensés par les arrivées. Mais ces départs seront cependant atténués car, outre les retraités actifs, l’ordre des médecins inscrits de plus en plus de praticiens formés à l’étranger.

C’est donc surtout la faible attractivité de l’exercice libéral de la médecine qui va poser problème. Les sortants des facs de médecine ne sont même pas un sur dix à vouloir accrocher une plaque et sans doute pas là où il y en aurait le plus besoin. Nos toubibs qui affichaient dans les salles d’attente que le tiers payant conduisait à la fonctionnarisation de leur noble et libérale profession ignoraient sans doute que les carabins, doctorat en poche, préfèrent majoritairement le salariat du fonctionnaire aux honoraires du libéral. Et pas uniquement parce que la profession se féminise.

Le recours à la médecine salariée

C’est ce que comprennent un certain nombre de municipalités. Et pas dirigées par des socialo-communistes, collectivistes forcenés. Non, pour prendre deux exemples fournis par un membre d’une association luçonnaise (Luçie), Bernay (Eure) et La Ferté-Bernard (Sarthe) l’une par un sénateur-maire centriste (donc ni de gauche, ni de gauche) et l’autre par un LR.

Ce qu’explique le premier dans un rapport sénatorial : « Face aux lacunes de la couverture du territoire par la médecine libérale, qui ne répond plus aux besoins des populations dans certaines zones, le recours à la médecine salariée peut être une solution. Certaines communes dont la couverture en médecins libéraux est en voie de réduction entreprennent de recruter, dans le cadre de centres de santé municipaux, des médecins qu'elles salarient. Ainsi, la ville de La Ferté-Bernard dans la Sarthe, qui compte 10 000 habitants, après avoir vainement cherché à trouver des successeurs à trois de ses quatorze médecins généralistes qui allaient prendre leur retraite, a ouvert en 2011 un centre de santé qui emploie aujourd'hui trois médecins salariés par la municipalité, avec des niveaux de rémunération calés sur le grille salariale de la fonction publique hospitalière. L'investissement initial a été limité, car le centre s'est installé dans des locaux déjà disponibles, et le fonctionnement est financièrement équilibré par la rémunération versée par l'assurance maladie sur la base d'un paiement à l'acte. »

  Ce qui est frappant c’est que la situation luçonnaise est quasi le décalque parfait de celle décrite pour La Ferté-Bernard : 10 000 habitants, départs en retraite, pas de remplacements. Sauf que la municipalité s’était démenée***, avant de recourir au salariat, pour chercher des successeurs aux médecins retraités. Alors que celle de Luçon n’a absolument rien fait et voit même un des adjoints, sous une autre casquette, envoyer une lettre-pétition au préfet !  

Si lettre-pétition il doit y avoir, adressons-là à la Mairie en demandant le recrutement de médecins salariés : le local existe puisqu’il y a encore de la place à la maison de santé Esculape, si l’on en juge par l’expérience sarthoise le coût est nul.

Alors qu’attend le maire ?

* L'accord conventionnel signé en septembre 2008 par l'assurance maladie avec l'ensemble des syndicats d'infirmiers libéraux (avenant n° 1 à la convention nationale de 2007), entré en vigueur en avril 2009, est articulé autour de trois axes :

- un zonage du territoire adapté aux besoins des patients : dans chaque région, cinq catégories de zones sont distinguées : « très sous dotée », « sous dotée », « à densité intermédiaire », « très dotée » et « sur dotée » ;

- un dispositif d'aide à l'installation et au maintien d'infirmiers libéraux dans les zones « très sous dotées » : aide à l'équipement et prise en charge par l'assurance maladie des cotisations d'allocations familiales ;

- une régulation des conventionnements dans les zones « sur dotées » : toute nouvelle demande de conventionnement est conditionnée au départ d'un infirmier de la zone.

Expérimenté d'abord sur une durée de trois ans, ce dispositif a répondu aux objectifs visés. On a pu observer une progression de 33,5 % des infirmiers libéraux dans les zones « très sous dotées » (354 infirmiers supplémentaires) entre 2008 et 2011, et une diminution de 3 % des effectifs dans les zones « sur dotées » (283 infirmiers de moins), alors que ces zones avaient encore enregistré une progression des effectifs de 8,5 % sur la période 2006-2008. Au total, 25 départements dont la densité était inférieure à 100 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants ont connu une amélioration de leur densité.

Extrait du Rapport d'information sénatorial sur la présence médicale sur l’ensemble du territoire

** Cette estimation vient peut-être de la différence entre inscrits à l'ordre des médecins - 276 354 médecins au 1er janvier 2014 - et médecins en activité régulière -198 760. L'écart est de près de 30 % ! Mais remplaçants et retraités-actifs ne sont pas décomptés comme en "activité régulière". (source : Atlas de la démographie médicale 2014)

*** "[3 médecins ayant annoncé leur futur départ en retraite] la ville s’est mise en recherche de nouveaux Médecins. 1.500 ont été approchés, 21 contacts ont été noués, 7 rendez-vous fixés et pas un Médecin n’a accepté de venir s’installer à LA FERTE BERNARD, seul ou en maison médicale.

Ces résultats sont conformes aux choix des nouveaux Médecins généralistes qui ne veulent plus s’installer en libéral mais sont à la recherche du salariat. Ainsi, en 2009, sur les 5113 Médecins généralistes sortis diplômés des Facultés de médecine, 66% recherchaient un poste de Médecin salarié, 28% préféraient faire des remplacements pour ne pas s’installer à leur compte et seulement 8,5% envisageaient d’ouvrir un cabinet libéral. 8,5%, c’est-à-dire 450 Médecins pour 36.000 communes !

Certains pourraient être choqués que la Ville s’investisse ainsi au lieu et place du privé. A ceux-là je souhaite dire que cette intervention repose sur la carence du secteur libéral à assurer son propre renouvellement. Il s’agit aussi d’une mesure d’intérêt général puisqu’elle concerne toute la population."

Extrait d'une lettre du Maire de La Ferté-Bernard aux habitants de la ville 21/02/2011

En gros donc 6 carabins sortants sur 10 optent pour le salariat, 1/10 pour le libéral et 3/10 pour les remplacements, mais dans les 5 ans qui suivent les remplaçants se retrouvent libéraux.

NB C’est son plus célèbre évêque, Jean Armand du Plessis, futur Cardinal de Richelieu, qui qualifia l’évêché du Bas-Poitou de "plus crotté de France".

Pour compléter

La désertification médicale Blog d’un toubib.

Panorama : Pays-de-la-Loire : états des lieux

Source : Sciences et Avenir